ジェイアイシーは知的障がい者と自閉症者のための生活サポート総合補償制度を取り扱っております。

障がい者本人の事故のご請求

【傷害用 生活サポート総合補償制度】 ケガによる 死亡・入院・通院

ご請求についてご用意いただくもの

【ケガによる入院・通院のご請求】
生活サポート総合補償制度保険金請求書兼同意書
保険金支払に必要な医療情報の提供に関わる同意書
病院の領収書または退院証明書(入院期間及び差額ベット代が確認できるものをお願いします)
<4日以上入院をした場合は下記も追加でご提出ください。>
入院・付添介護/差額ベッド申告書〔付添介護・差額ベット費用の請求がある場合ご提出ください〕
付添介護人を雇われた場合はその費用を支払った領収証
【ケガにより180日以内に死亡された場合のご請求】
死亡診断書(死体検案書)のコピー
※各1通いずれもコピーで結構です。
※[個人情報の取扱に関わるご確認]をご確認の上、保険金請求書へ署名・捺印の程宜しくお願い致します。

記入についてのご注意
[入院/付添介護状況/差額ベッド申告書]へは、入院の1日目からご記入ください。付添介護をした日の欄に付添者氏名・付添時間を記入してください。付添をされなかった日は空欄で結構です。差額ベッド費用については、使用された日の欄に1日当たりの額をご記入ください。

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