ジェイアイシーは知的障害者と自閉症の保険のパイオニアです

「その他・関係者様」を選ばれた方は、詳細をご記入ください。

（表面）

（裏面）

※ファイル形式はjpg/png/gif

•  (確認用)

弊社は、「個人情報保護方針」を定めこれに基づき個人情報の取扱いを行っています。その内容はホームページにてご確認いただけます。（https://www.jicgroup.co.jp/privacy/）

Q1こちらに記載の「障害者割引を適用するには？」の（1）～（4）の条件をすべて満たしていますか？

  はい   いいえ

Q2自動車を主に運転される方の免許証の色は？

  ゴールド   ブルー   グリーン

Q3自動車を月平均15日以上お仕事または通勤・通学に使われますか？

  月15日以上業務に使用   月15日以上通勤・通学に使用   それ以外

Q4自動車を主に運転される方の生年月日は？

1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 - 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020  年  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日   満  歳

Q5同居の親族以外の方が運転されますか？

  はい   いいえ

Q6ご夫婦以外の方が運転されますか？

  はい   いいえ

Q7同居の親族の中で運転される最も若い方の年令は？

  ～20才   21才～25才   26才～29才   30才～34才   35才～

Q8自動車を何台お持ちですか？

 台   車種は？ 

Q9現在ご加入の自動車保険の保険期間中に事故にあわれましたか？

  はい   いいえ